一個(gè)自然年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行門(mén)診費(fèi)用累計(jì)補(bǔ)差計(jì)算，一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不包括診所、衛(wèi)生室等門(mén)診。

參保職工因病在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和慢性病門(mén)診發(fā)生的費(fèi)用，可享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院和門(mén)診慢性病待遇。

住院報(bào)銷比例如下：

門(mén)診慢性病報(bào)銷比例如下：

一個(gè)自然年度內(nèi)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額20萬(wàn)元，超過(guò)20萬(wàn)元以上的，由職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（市級(jí)統(tǒng)籌大病保險(xiǎn)）基金按90%支付，職工市級(jí)大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌金最高支付限額為50萬(wàn)元；經(jīng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（市級(jí)統(tǒng)籌大病保險(xiǎn)）、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷后，參保職工政策范圍內(nèi)住院個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用超過(guò)2萬(wàn)元以上的部分，由職工省級(jí)大病保險(xiǎn)支付，支付比例為80%，一個(gè)年度內(nèi)基金最高支付40萬(wàn)元；治療戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見(jiàn)病特殊療效藥品，起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬(wàn)元，2萬(wàn)元-40萬(wàn)元以下的部分給予80%的補(bǔ)償；40萬(wàn)元（含）以上的部分，給予85%的補(bǔ)償，一個(gè)年度內(nèi)最高補(bǔ)償90萬(wàn)元。

參保人員因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е率�能已達(dá)30天以上且經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范治療，失能狀態(tài)預(yù)期持續(xù)6個(gè)月以上，生活不能自理，病情基本穩(wěn)定，長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)2級(jí)（中度失能）的，可申請(qǐng)居家護(hù)理，申請(qǐng)機(jī)構(gòu)護(hù)理或醫(yī)療專護(hù)的，按居家護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算；3級(jí)（重度失能Ⅰ級(jí)）的，可申請(qǐng)居家護(hù)理或機(jī)構(gòu)護(hù)理，申請(qǐng)醫(yī)療專護(hù)的，按機(jī)構(gòu)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算；4級(jí)（重度失能Ⅱ級(jí)）、5級(jí)（重度失能Ⅲ級(jí)），可申請(qǐng)居家護(hù)理或機(jī)構(gòu)護(hù)理或醫(yī)療專護(hù)：

（1）醫(yī)療專護(hù)：是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療專護(hù)病房為參保人員長(zhǎng)期提供24小時(shí)連續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和基本生活照料服務(wù)。

（2）機(jī)構(gòu)護(hù)理：是指定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為參保人員長(zhǎng)期提供24小時(shí)連續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和基本生活照料服務(wù)。

（3）居家護(hù)理：是指定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)安排醫(yī)護(hù)人員到參保人員家中提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和基本生活照料服務(wù)。

學(xué)生及其他未成年人發(fā)生無(wú)責(zé)任人的意外傷害事故的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為80%，一個(gè)年度內(nèi)最高支付限額1500元。

患高血壓、糖尿病的參保人員，在二級(jí)及以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用納入居民醫(yī)�；�金支付范圍，不設(shè)起付線，納入統(tǒng)籌范圍的費(fèi)用報(bào)銷70%，一個(gè)年度內(nèi)最高支付300元，合并高血壓、糖尿病患者以及糖尿病使用胰島素患者醫(yī)�；�金支付限額為600元。兩病門(mén)診用藥和門(mén)診慢性病不可同時(shí)享受。

參保居民在市內(nèi)所有基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受普通門(mén)診報(bào)銷。一個(gè)自然年度內(nèi)，居民門(mén)診統(tǒng)籌支付限額累計(jì)計(jì)算。

參保居民因病在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和門(mén)診慢性病發(fā)生的費(fèi)用，可及時(shí)享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院和門(mén)診慢性病待遇。

住院報(bào)銷比例如下：

門(mén)診慢性病報(bào)銷比例如下：

經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)超過(guò)起付線（12000元）以上費(fèi)用享受大病保險(xiǎn)待遇。

注：基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)在醫(yī)院報(bào)銷時(shí)一并結(jié)算。

參保人員因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е率�能已達(dá)30天以上且經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范治療，失能狀態(tài)預(yù)期持續(xù)6個(gè)月以上，生活不能自理，病情基本穩(wěn)定，長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)2級(jí)（中度失能）的，可申請(qǐng)居家護(hù)理，申請(qǐng)機(jī)構(gòu)護(hù)理或醫(yī)療專護(hù)的，按居家護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算；3級(jí)（重度失能Ⅰ級(jí)）的，可申請(qǐng)居家護(hù)理或機(jī)構(gòu)護(hù)理，申請(qǐng)醫(yī)療專護(hù)的，按機(jī)構(gòu)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算；4級(jí)（重度失能Ⅱ級(jí)）、5級(jí)（重度失能Ⅲ級(jí)），可申請(qǐng)居家護(hù)理或機(jī)構(gòu)護(hù)理或醫(yī)療專護(hù)：

（1）醫(yī)療專護(hù)：是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療專護(hù)病房為參保人員長(zhǎng)期提供24小時(shí)連續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和基本生活照料服務(wù)。

（2）機(jī)構(gòu)護(hù)理：是指定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為參保人員長(zhǎng)期提供24小時(shí)連續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和基本生活照料服務(wù)。

（3）居家護(hù)理：是指定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)安排醫(yī)護(hù)人員到參保人員家中提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和基本生活照料服務(wù)。

“濟(jì)寧醫(yī)保”小程序是濟(jì)寧市醫(yī)療保障局發(fā)布的基于微信或支付寶、用于醫(yī)保業(yè)務(wù)線上辦理的小程序，可用于辦理參保人員登記或暫停、個(gè)人基本醫(yī)保信息修改、生育津貼支付、醫(yī)療結(jié)算、就醫(yī)備案、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移等多項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)及信息查詢。參保群眾通過(guò)微信或者支付寶搜索到“濟(jì)寧醫(yī)保”小程序后，即可單擊進(jìn)入辦理、查詢。

參保人可通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP-異地備案-異地就醫(yī)備案申請(qǐng)”和“國(guó)家異地就醫(yī)備案”微信小程序自助辦理備案（僅限跨省異地就醫(yī)），也可通過(guò)支付寶或微信小程序中搜索“魯醫(yī)保”或“濟(jì)寧醫(yī)保”掌上辦理（跨省和省內(nèi)異地就醫(yī)均可），免材料、無(wú)需審批、即時(shí)辦理、即時(shí)生效。

省內(nèi)跨市“臨時(shí)外出就醫(yī)人員”住院、普通門(mén)診、門(mén)診慢特病就醫(yī)一律取消備案手續(xù)。

1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的。

2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

4.在境外就醫(yī)的。

5.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢。

6.國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。

遇對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時(shí)調(diào)整。